Durere lombară (etiologie, imagine clinică, diagnostic și tratament)

Cele mai frecvente cauze ale durerii lombare sunt bolile coloanei vertebrale, în primul rând degenerative-distrofice (osteochondroză, spondiloza deformană) și suprasolicitarea mușchilor spatelui. În plus, diverse boli ale organelor abdominale și pelvine, inclusiv tumorile, pot provoca aceleași simptome ca un disc herniat care comprimă rădăcina coloanei vertebrale.

Nu este o coincidență faptul că astfel de pacienți apelează nu numai la neurologi, ci și la ginecologi, ortopedi, urologi și, mai ales, la medici locali sau de familie.

Etiologie și patogeneză a durerii lombare

Conform ideilor moderne, cele mai frecvente cauze ale durerii lombare sunt:

• modificări patologice ale coloanei vertebrale, în primul rând degenerative-distrofice;
• modificări patologice ale mușchilor, cel mai adesea sindromul miofascial;
• modificări patologice în organele abdominale;
• boli ale sistemului nervos.

Factorii de risc pentru durerea lombară sunt:

• activitate fizică grea;
• postura de lucru inconfortabilă;
• vătămare;
• răcire, schițe;
• abuz de alcool;
• depresie și stres;
• Boli profesionale asociate cu expunerea la temperaturi ridicate (în special, în magazinele calde), energia radiațiilor, fluctuațiile bruște ale temperaturii și vibrațiile.

Printre cauzele vertebrale ale durerii lombare se numără:

• ischemie rădăcină (sindrom radicular discogen, radiculopatie discogenă), rezultată din compresia rădăcinii printr -o hernie de disc;
• Sindroamele musculare reflexe, a căror cauză poate fi modificări degenerative la nivelul coloanei vertebrale.

Diverse tulburări funcționale ale coloanei vertebrale lombare pot juca un anumit rol în apariția durerilor de spate, când, din cauza posturii incorecte, apar blocuri ale articulațiilor intervertebrale și mobilitatea lor este afectată. În articulațiile situate deasupra și sub bloc, se dezvoltă hipermobilitate compensatorie, ceea ce duce la spasmul muscular.

Semne de compresie acută a canalului coloanei vertebrale

• amorțeală a zonei perineale, slăbiciune și amorțeală a picioarelor;
• păstrarea urinării și defecării;
• Odată cu compresia măduvei spinării, se observă o scădere a durerii, urmată de o senzație de amorțeală în brâul pelvin și membrele.

Durerea lombară în copilărie și adolescență este cel mai adesea cauzată de anomalii în dezvoltarea coloanei vertebrale. Bifida spinală (spina bifida) apare la 20% dintre adulți. La examinare, sunt dezvăluite hiperpigmentarea, marcajele de naștere, cicatricile multiple și hiperkeratoza pielii în regiunea lombară. Uneori, se observă incontinență urinară, tulburări trofice și slăbiciune la picioare.

Durerea lombară poate fi cauzată de lombarizare - tranziția vertebrei S1 în raport cu coloana vertebrală lombară - și sacralizarea - atașarea vertebrei L5 la sacru. Aceste anomalii sunt formate datorită caracteristicilor individuale ale dezvoltării proceselor transversale ale vertebrelor.

Forme nosologice

Aproape toți pacienții se plâng de durere în partea inferioară a spatelui. Boala se manifestă în principal prin inflamația articulațiilor cu mișcare mică (articulații intervertebrale, costovertebrale, lombosacrale) și ligamente coloanei vertebrale. Treptat, osificarea se dezvoltă în ele, coloana vertebrală pierde elasticitatea și mobilitatea funcțională, devine ca un băț de bambus, fragil și este ușor rănit. În stadiul manifestărilor clinice pronunțate ale bolii, mobilitatea pieptului în timpul respirației și, ca urmare, capacitatea vitală a plămânilor scade semnificativ, ceea ce contribuie la dezvoltarea unui număr de boli pulmonare.

Tumorile coloanei vertebrale

Se face o distincție între tumorile benigne și maligne, provenind în principal din coloana vertebrală și metastatică. Tumorile benigne ale coloanei vertebrale (osteochondrom, condroma, hemangiom) sunt uneori asimptomatice din punct de vedere clinic. Cu hemangiomul, o fractură spinală poate apărea chiar și cu influențe externe minore (fractură patologică).

Tumorile maligne, în mare parte metastatice, provin din prostată, uter, sân, plămâni, glande suprarenale și alte organe. Durerea în acest caz apare mult mai des decât cu tumorile benigne - de obicei persistente, dureroase, intensificându -se cu cea mai mică mișcare, privând pacienții de odihnă și somn. Caracterizată printr -o deteriorare progresivă a afecțiunii, o creștere a epuizării generale și modificări pronunțate în sânge. Razele X, tomografia calculată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt de o importanță deosebită pentru diagnostic.

Osteoporoză

Principala cauză a bolii este o scădere a funcției glandelor endocrine din cauza unei boli independente sau a fondului îmbătrânirii generale a organismului. Osteoporoza se poate dezvolta la pacienții care iau hormoni, aminazină, medicamente anti-tuberculoză și tetraciclină pentru o lungă perioadă de timp. Tulburările radiculare care însoțesc durerile de spate apar din cauza deformării foraminei intervertebrale, iar tulburările coloanei vertebrale (mielopatie) apar din cauza compresiei arterei radiculomedulare sau a fracturii vertebrale, chiar și după răniri minore.

Sindromul miofascial

Sindromul miofascial este principala cauză a durerilor de spate. Poate apărea din cauza supraexerdării (în timpul activității fizice grele), supraexensiunea și vânătăile mușchilor, postura nefiziologică în timpul muncii, reacția la stresul emoțional, scurtarea unui picior și chiar a picioarelor plane.

Sindromul miofascial se caracterizează prin prezența așa-numitelor zone „declanșatoare” (puncte de declanșare), presiune asupra căreia provoacă durere, adesea radiază către zonele vecine. În plus față de sindromul durerii miofasciale, cauza durerii poate fi și boli musculare inflamatorii - miozita.

Durerea lombară apare adesea din cauza bolilor organelor interne: ulcerații gastrice și duodenale, pancreatită, colecistită, urolitiază, etc. Pot fi pronunțate și imitează imaginea Lumbago sau radiculita lombosacrală discogenă. Cu toate acestea, există și diferențe clare, datorită cărora este posibil să se diferențieze durerea de la cea care rezultă din bolile sistemului nervos periferic, care se datorează simptomelor bolii de bază.

Simptome clinice ale durerii lombare

Cel mai adesea, durerea lombară are loc între 25 și 44 de ani. Există dureri acute, care durează, de regulă, 2-3 săptămâni și uneori până la 2 luni și dureri cronice - peste 2 luni.

Sindroamele radiculare de compresie (radiculopatie discogenă) sunt caracterizate printr -un debut brusc, adesea după ridicare grea, mișcări bruște sau hipotermie. Simptomele depind de locația leziunii. Apariția sindromului se bazează pe compresia rădăcinii printr -un disc herniat, care apare ca urmare a proceselor degenerative facilitate de sarcini statice și dinamice, tulburări hormonale și leziuni (inclusiv microtraumatizarea coloanei vertebrale). Cel mai adesea, procesul patologic implică zone ale rădăcinilor coloanei vertebrale de la dura mater la foramenul intervertebral. În plus față de hernierea discului, creșterea osoasă, modificările cicatricilor în țesutul epidural și ligamentul hipertrofiat flavum pot fi implicate în traumele rădăcinilor.

Rădăcinile lombare superioare (L1, L2, L3) sunt rareori afectate: ele nu reprezintă mai mult de 3% din toate sindroamele radiculare lombare. Rădăcina L4 este afectată de două ori mai des (6%), provocând o imagine clinică caracteristică: durere ușoară de-a lungul suprafeței interioare și anterioare a coapsei, suprafața medială a piciorului, parestezie (senzație de amorțeală, ardere, târâre) în această zonă; O ușoară slăbiciune a mușchiului cvadricepsului. Reflexele genunchiului sunt păstrate și uneori chiar crescute. Rădăcina L5 este cel mai adesea afectată (46%). Durerea este localizată în regiunile lombare și gluteale, de-a lungul suprafeței exterioare a coapsei, suprafața anterioară-externă a piciorului inferior în jos până la degetele de la picior și III-V. Este adesea însoțită de o scădere a sensibilității pielii suprafeței exterioare anterioare a piciorului și în puterea mușchilor extensorilor din al treilea până la al cincilea deget. Pacientului îi este dificil să stea pe călcâi. Cu radiculopatie de lungă durată, se dezvoltă hipotrofia mușchiului anterior tibialis. Rădăcina S1 este, de asemenea, adesea afectată (45%). În acest caz, durerea din partea inferioară a spatelui radiază de -a lungul suprafeței din spate exterioare a coapsei, suprafața exterioară a piciorului și a piciorului inferior. Examinarea adesea relevă hipalgezia suprafeței exterioare posterioare a piciorului, scăderea rezistenței mușchilor și a degetelor de la vârf. Este dificil pentru astfel de pacienți să stea pe degetele de la picioare. Există o scădere sau pierderea reflexului Ahile.

Sindrom reflex lombar vertebrogenic

Poate fi acută sau cronică. Durerea lombară acută (LBP) (Lumbago, „Lumbago”) apare în câteva minute sau ore, adesea brusc din cauza mișcărilor incomode. Durerea de piercing, împușcare (ca un șoc electric) este localizată în partea inferioară a spatelui, uneori radiază spre regiunea iliacă și fesele, se intensifică brusc atunci când tuse, strănut și scade atunci când este culcat, mai ales dacă pacientul găsește o poziție confortabilă. Mișcarea în coloana vertebrală lombară este limitată, mușchii lombari sunt tensionați, provocând simptomul Lasegue, adesea bilateral. Astfel, pacientul se află pe spate cu picioarele întinse. Doctorul îndoaie simultan piciorul afectat la articulațiile genunchiului și șoldului. Acest lucru nu provoacă durere, deoarece, cu această poziție a piciorului, nervul bolnav este relaxat. Apoi, medicul, lăsând piciorul aplecat la articulația hip-femorală, începe să-l îndrepte la genunchi, provocând astfel tensiune asupra nervului sciatic, ceea ce dă dureri intense. Lumbodia acută durează de obicei 5-6 zile, uneori mai puțin. Primul atac se încheie mai repede decât cele ulterioare. Atacurile repetate ale Lumbago tind să se transforme în LBP cronică.

Dureri de spate atipice inferioare

Există o serie de simptome clinice care sunt atipice pentru durerile de spate cauzate de modificările degenerative ale coloanei vertebrale sau ale sindromului miofascial. Aceste semne includ:

• apariția durerii în copilărie și adolescență;
• leziuni la spate cu puțin timp înainte de debutul durerilor de spate inferioare;
• dureri de spate însoțite de febră sau semne de intoxicație;
• coloana vertebrală;
• rect, vagin, ambele picioare, dureri de brâu;
• Conectarea durerilor de spate inferioare cu mâncarea, defecarea, actul sexual, urinarea;
• patologie nonecologică (amenoree, dismenoree, descărcare vaginală), care a apărut pe fundalul durerilor de spate inferioare;
• Creșterea durerii în partea inferioară a spatelui într -o poziție orizontală și a scăzut într -o poziție verticală (simptomul lui Razdolsky, caracteristic unui proces tumoral la nivelul coloanei vertebrale);
• creșterea constantă a durerii peste una până la două săptămâni;
• membrele și aspectul reflexelor patologice.

Metode de examinare

• Examinarea externă și palparea regiunii lombare, identificarea scoliozei, tensiunea musculară, durerea și punctele de declanșare;
• Determinarea gamei de mișcare în coloana vertebrală lombară, zone de irosire musculară;
• examinarea stării neurologice; Determinarea simptomelor de tensiune (Lassegue, Wasserman, Neri). [Studiul simptomului lui Wasserman: îndoirea piciorului la articulația genunchiului la un pacient într -o poziție predispusă provoacă dureri la coapsă. Studiul simptomului lui Neri: îndoirea ascuțită a capului spre pieptul unui pacient întins pe spate cu picioarele drepte provoacă dureri acute în partea inferioară a spatelui și de -a lungul nervului sciatic.];
• studiul stării de sensibilitate, sfera reflexă, tonusul muscular, tulburările vegetative (umflarea, modificările culorii, temperaturii și umidității pielii);
• Imagistica prin radiografie, computer sau prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale.

RMN este deosebit de informativ

• Examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine;
• examen ginecologic;
• Dacă este necesar, se efectuează studii suplimentare: lichid cefalorahidian, sânge și urină, sigmoidoscopie, colonoscopie, gastroscopie etc.

Tratament

Dureri acute de spate scăzute sau exacerbarea sindroamelor vertebrale sau miofasciale

Tratament nediferențiat. Mod motor blând. În caz de durere severă în primele zile, odihnă la pat, apoi mersul pe cârje pentru a descărca coloana vertebrală. Patul ar trebui să fie greu, iar o placă de lemn ar trebui să fie așezată sub saltea. Pentru căldură, sunt recomandate un șal de lână, un tampon de încălzire electrică și pungi cu nisip încălzit sau sare. Unguentele au un efect benefic: Finalgon, Tiger, Capsin, Diclofenac etc., precum și tencuieli de muștar și tencuială cu piper. Sunt recomandate iradierea ultravioletă în dozele eritice, lipitorii (luând în considerare posibile contraindicații) și irigarea zonei dureroase cu clorură de etil.

Procedurile electrice au un efect analgezic: electroanalgezie transcutanată, curenți modulați sinusoidați, curenți diadinamici, electroforeză cu novocaină, etc. Utilizarea reflexologiei (acupunctură, terapie laser, cauterizare) este eficientă; Blocajele novocainei, masajul sub presiune al punctelor de declanșare.

Terapia medicamentoasă include analgezice, AINS; tranchilizatoare și/sau antidepresive; medicamente care reduc tensiunea musculară (relaxanți musculari). În cazul hipotensiunii arteriale, tizanidina trebuie prescrisă cu mare precauție datorită efectului său hipotensiv. Dacă se suspectează umflarea rădăcinilor coloanei vertebrale, sunt prescrise diuretice.

Principalele medicamente analgezice sunt AINS, care sunt adesea utilizate necontrolat de către pacienți atunci când durerea se intensifică sau se recurge. Trebuie menționat că utilizarea pe termen lung a AINS și analgezice crește riscul de complicații ale acestui tip de terapie. În prezent, există o selecție mare de AINS. Pentru pacienții care suferă de durere la nivelul coloanei vertebrale, din cauza disponibilității, eficacității și probabilității mai mici de efecte secundare (sângerare gastrointestinală, dispepsie), medicamentele preferate „neselective” sunt diclofenac 100-150 mg/zi. Oral, intramuscular, rectal, local, ibuprofen și ketoprofen oral 200 mg și topic, și printre cele „selective” - meloxicam oral 7,5-15 mg/zi, nimesulide oral 200 mg/zi.

Atunci când se tratează cu AINS, pot apărea efecte secundare: greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, durere în regiunea epigastrică. Posibil efect ulcerogenic. În unele cazuri, poate apărea ulcerarea și sângerarea în tractul gastrointestinal. În plus, se observă dureri de cap, amețeli, somnolență și reacții alergice (erupții cutanate etc.). Tratamentul este contraindicat pentru procesele ulcerative în tractul gastrointestinal, sarcina și alăptarea. Pentru a preveni și reduce simptomele dispeptice, este recomandat să luați AINS în timpul sau după mese și să bea lapte. În plus, luarea AINS atunci când durerea crește împreună cu alte medicamente pe care pacientul le are pentru a trata bolile concomitente, conduce, așa cum se observă în tratamentul pe termen lung al multor boli cronice, la o scădere a aderenței la tratament și, ca urmare, a eficacității insuficiente a terapiei.

Prin urmare, metodele moderne de tratament conservator includ utilizarea obligatorie a medicamentelor care au efecte condroprotective, condrostimulare și au un efect terapeutic mai bun decât AINS. Drogurile Teraflex-Advance îndeplinește pe deplin aceste cerințe, ceea ce este o alternativă la AINS pentru dureri ușoare până la moderate. O capsulă a medicamentului Teraflex-Advance conține 250 mg de glucozamină sulfat, 200 mg de sulfat de condroitină și 100 mg de ibuprofen. Sulfatul de condroitină și glucozamina participă la biosinteza țesutului conjunctiv, contribuind la prevenirea proceselor de distrugere a cartilajului și la stimularea regenerării țesuturilor. Ibuprofenul are efecte analgezice, antiinflamatorii și antipiretice. Mecanismul de acțiune se datorează blocului selectiv al ciclooxigenazei (tipurile Cox 1 și 2), principala enzimă în metabolismul acidului arahidonic, ceea ce duce la o scădere a sintezei prostaglandinelor. Prezența AINS în compoziția medicamentului Theraflex-Advance ajută la creșterea gamei de mișcare a articulațiilor și la reducerea rigidității dimineții a articulațiilor și a coloanei vertebrale. Trebuie menționat că, potrivit R.J. Tallarida și colab., Prezența glucozaminei și ibuprofenului în avansare thereflex oferă sinergism în ceea ce privește efectul analgezic al acestuia din urmă. În plus, efectul analgezic al combinației de glucozamină/ibuprofen este furnizat de o doză de 2,4 ori mai mică de ibuprofen.

După ameliorarea durerii, este rațional să trecem la luarea medicamentului Teraflex, care conține ingrediente active condroitină și glucozamină. Teraflex este luat 1 capsulă de 3 ori pe zi. În primele trei săptămâni și 1 capsulă de 2 ori pe zi. În următoarele trei săptămâni.

Marea majoritate a pacienților care preiau Theraflex prezintă dinamică pozitivă sub formă de ameliorare a durerii și reducerea simptomelor neurologice. Medicamentul a fost bine tolerat de pacienți, nu au fost observate manifestări alergice. Utilizarea teraflexului pentru bolile degenerative ale coloanei vertebrale este rațională, în special la pacienții tineri, atât în combinație cu AINS, cât și ca monoterapie. În combinație cu AINS, efectul analgezic apare de 2 ori mai rapid, iar necesitatea unor doze terapeutice de AINS scade progresiv.

În practica clinică, pentru leziunile sistemului nervos periferic, inclusiv cele asociate cu osteochondroza coloanei vertebrale, vitaminele B, care au un efect neurotrop, sunt utilizate pe scară largă. În mod tradițional, se folosește metoda de administrare alternativă vitamine B1, B6 și B12, 1–2 ml fiecare. intramuscular cu alternanță zilnică. Cursul tratamentului este de 2-4 săptămâni. Dezavantajele acestei metode includ utilizarea unor doze mici de medicamente, care reduc eficacitatea tratamentului și necesitatea injecțiilor frecvente.

Pentru radiculopatia discogenă, se utilizează terapia de tracțiune: tracțiune (inclusiv sub apă) într -un spital neurologic. Pentru sindromul miofascial, după tratamentul local (blocarea novocainei, irigarea cu clorură de etil, unguente anestezice), o compresă fierbinte este aplicată mușchilor timp de câteva minute.

Dureri lombare cronice de origine vertebrogenă sau miogenă

În caz de hernie de disc, este recomandat:

• purtând un corset rigid ca o „centură de haltere”;
• evitarea mișcărilor bruște și îndoirea, limitarea activității fizice;
• kinetoterapie fizică pentru a crea un corset muscular și a restabili mobilitatea musculară;
• masaj;
• blocaje de novocaină;
• Reflexologie;
• Fizioterapie: ecografie, terapie laser, terapie termică;
• terapie intramusculară cu vitamine (B1, B6, B12), multivitamine cu suplimente minerale;
• Pentru dureri paroxistice, este prescris carbamazepina.

Tratamente non-droguri

În ciuda disponibilității mijloacelor eficiente de tratament conservator, existența a zeci de tehnici, unii pacienți necesită tratament chirurgical.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt împărțite în relativă și absolută. Indicația absolută pentru tratamentul chirurgical este dezvoltarea sindromului caudal, prezența unui disc intervertebral herniat sechestrat, sindrom de durere radiculară severă care nu scade în ciuda tratamentului. Dezvoltarea radiculomieloischemiei necesită, de asemenea, o intervenție chirurgicală de urgență, cu toate acestea, după primele 12-24 ore, indicațiile pentru intervenția chirurgicală în astfel de cazuri devin relative, în primul rând, din cauza formării de modificări ireversibile ale rădăcinilor și, în al doilea rând, pentru că în majoritatea cazurilor, în timpul tratamentului și măsurilor de reabilitare, procesul regresează în aproximativ 6 luni. Aceleași perioade de regresie sunt observate cu operații întârziate.

Indicațiile relative includ eșecul tratamentului conservator și sciatica recurentă. Terapia conservatoare nu trebuie să depășească 3 luni. Și durează cel puțin 6 săptămâni. Se presupune că o abordare chirurgicală în cazurile de sindrom radicular acut și eșecul tratamentului conservator este justificată în primele 3 luni. După debutul durerii pentru a preveni modificările patologice cronice ale rădăcinii. Un indiciu relativ este cazurile de sindrom de durere extrem de sever, când componenta durerii este înlocuită cu o creștere a deficitului neurologic.

Printre procedurile fizioterapeutice, electroforeza cu enzima proteolitică caripazim este utilizată în prezent pe scară largă.

Se știe că antrenamentul fizic terapeutic și masajul sunt părți integrante ale tratamentului complex al pacienților cu leziuni ale coloanei vertebrale. Gimnastica terapeutică urmărește obiectivele de întărire generală a corpului, creșterea eficienței, îmbunătățirea coordonării mișcărilor și creșterea fitnessului. În acest caz, exerciții speciale au ca scop restabilirea anumitor funcții motorii.